О КОМПАНИИ НОВОСТИ КОНТАКТЫ ГДЕ КУПИТЬ


Микрофлора Почему ФОРТЕ Дисбактериоз

 

Опыт применения бифидумбактерина-форте в детской хирургической практике

А.В. Григорьев, В.П. Сорока, Д.Ю. Кривченя, А.К. Слепов, С.М. Егорова, Н.А. Абрамов

АО "ПАРТНЕР", г. Москва, НИИ ПАТ АМН Украины

Новые лекарственные препараты, М., вып.1, 1996 г.

Проведено клиническое изучение безвредности и эффективности препарата бифидумбактерина - форте, включающего сорбционный материал - косточковый активированный уголь и бифидобактерии, на контингенте больных хирургического профиля с врожденной и приобретенной патологией кишечника, сопровождающейся дисбиозом кишечника.

Бифидумбактерин - форте сравнивали с коммерческим бифидумбактерином, в контрольной группе детей пробиотики не назначали.

Под наблюдением находились три группы больных, сопоставимых по нозологическим формам, степени тяжести заболеваний, по объему и этапности хирургического вмешательства, по методике дооперационного и послеоперационного ведения, возрасту, полу и наличию сопутствующих заболевании. Были обследованы 60 детей с врожденными и приобретенными заболеваниями кишечника, нуждающихся в хирургическом лечении. Исследования больных проводили методом слепого наблюдения. После расшифровки примененных препаратов больные были распределены на следующие три группы:

- группа 1 (20 человек): опытная, включающая детей, получавших бифидумбактерин - форте;

- группа 2 (20 человек): контрольная 1, включающая детей, получавших коммерческий бифидумбактерин;

- группа 3 (20 человек): контрольная 2, включающая детей, получавших плацебо.

Диагноз основывался на изучении клинической симптоматики и данных рентгенологического обследования, манометрии, гистохимического обследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, лабораторного подтверждения дисбиоза кишечника.

Все хирургические больные неоднократно лечились антибиотиками; 24 ребенка до исследования оперировались по поводу пороков развития кишечника. Сложность операций в группах была примерно одинаковой и оценивалась как сложность высокой и средней степени. Для профилактики гнойных осложнений у всех больных проводилась двухдневная дооперационная подготовка кишечника, которая заключалась в назначении малошлаковой, жидкой диеты, метронидазола из расчета по 25 мг/кг в сутки и очищения дистальных отделов толстого кишечника сифонными клизмами с 1%-ным раствором хлористого натрия. Больные, поступившие в тяжелом состоянии, которое определялось степенью интоксикации в результате основного заболевания, требовали проведения более интенсивной дооперационной подготовки: назначения парентерального питания, проведения дезинтоксикационной терапии, коррекции водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного состояния, а также применения антибактериальных средств. Первичные бактериологические исследования фекалии на состав микрофлоры и предмет выявления дисбиоза кишечника проводили за 5 суток до операции; заключительное исследование микрофлоры фекалий — через 1—2 дня после окончания приема курса эубиотиков.

Лечение больных с включением бифидумбактерина - форте, коммерческого бифидумбактерина или плацебо проводились по одинаковой схеме: препараты назначали после посевов фекалий за 5 дней до операции, затем через 2—4 суток после операции продолжали лечение пробиотиками на протяжении 9 дней. Дозирование препаратов осуществлялось по схеме, разработанной в нашей клинике, и в соответствии с программой исследования: детям от 3-х месяцев до 1 года назначали по 5 доз один раз в день, от 1 года, до З - х лет по 10 доз в день в один прием, от 3-х лет. и старше— по 15 доз однократно в день. Средняя продолжительность курса лечения у всех детей составила 14 дней. Препараты назначали через 15—30 минут после приема жидкой пищи, а дети до 1 года препарат получали во время кормления.

Пробиотики представлены АО "ПАРТНЕР" и подвергнуты контролю в ГИСК им. Л.А. Тарасевича.

Все больные после хирургического вмешательства в течение 2—4-х суток находились на полном парентеральном питании, гипербарической оксигенации и антибактериальной и симптоматической терапии. Антибактериальная терапия после операции проводилась только парентеральным путем на протяжении 7—10 дней у больных, которые не имели осложнений. Использовали схему, принятую в клинике: комбинация антибиотиков - аминогликозидов с полусинтетическими препаратами пенициллинового ряда (гентамицин или бруламицин из расчета 3—4 мг/кг и оксациллин или ампициллин из расчета (80—100 мг/кг). У 10 детей, имевших серьезные послеоперационные осложнения, антибактериальная терапия продолжена до 14 дней с применением комбинации метрогила {по 5—7 мг/кг) и цефалоспоринов (кефзол, цефатоксим из расчета по (50—80 мг/кг).

При сравнении клинического течения ближайшего послеоперационного периода в исследуемых группах критериями клинического состояния организма являлись: уменьшение интоксикации, нормализация общеклинических и биохимических показателей крови и мочи, более быстрое восстановление пассажа по кишечнику, улучшение состояния микробиоценоза кишечника, нормализация работы кишечника, качественные и временные характеристики заживления ран, боли в животе, сроки пребывания в отделении интенсивной терапии и перевода на парентеральное питание, длительность пребывания в стационаре.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАВШИХ БИФИДУМБАКТЕРИН - ФОРТЕ

Группа детей, получивших в комплексе лечения бифидумбактерин - форте, состояла из 20 детей (в возрасте от 3 - х месяцев до 1 года — 4 детей, от 1 года до 3-х лет — 9, от 3-х лет и старше — 7). По нозологическим формам больные разделились следующим образом: пороки развития толстой кишки (болезнь Гиршпрунга, долихосигма) — 12 детей, аноректальные пороки (атрезии заднего прохода и прямой кишки со свищами) — 5 детей, травма прямой кишки — 1 ребенок, абсцесс печени — 1 ребенок, язвенно-некротический колит с перфорацией толстой кишки — 1 ребенок. Сопутствующие заболевания и осложнения основного заболевания желудочно-кишечного тракта при обследовании попутно выявлены у 17 детей (хронический неспецифический колит, энтероколит, дискинезия желчевыводящих путей, рефлюкс - эзофагит, анемия, гипотрофия, вторичная ферментопатия). Тяжесть состояния больных до операции оценивали по выраженности острой или хронической интоксикации, связанной со степенью обструкции кишечника, длительностью заболевания, возрастом больных, наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний. В тяжелом состоянии до операции поступило 4 детей, среднетяжелое течение заболевания зафиксировано у 10, легкое течение отмечено у 6. У всех детей имелись дисфункциональные нарушения толстого и тонкого кишечника: запоры — у 6 детей, неустойчивый стул — у 11, чередование запоров и парадоксальных поносов — у 2, поносы — у 1 ребенка. Все дети оперированы. У 7 детей выполнены резекции участков ободочной кишки с наложением толстокишечных анастомозов, у 5 детей проведены операции анопроктопластики на отключенном кишечнике, у 5 детей наложены лечебные колостомы и у 3-х — колостомы закрыты путем наложения толстокишечных анастомозов.

У 18 (90%) больных опытной группы отмечалось гладкое течение послеоперационного периода. На вторые сутки после операции уменьшалась тахикардия, увеличивалась двигательная активность детей, восстанавливалась перистальтика кишечника у больных, перенесших операции на отключенном кишечнике. На третьи сутки все больные переводились на энтеральный прием жидкостей с использованием пробиотика бифидумбактерин - форте. К четвертым суткам после операции ликвидировался парез кишечника, уменьшались боли в животе, нормализовалась температура тела, больных в полном объеме переводили на питание через рот. Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии больных, не имевших осложнений, составила 2,5 дня. Воспалительных изменений в общих анализах крови и мочи не отмечено. Изменений содержания основных электролитов калия и натрия в плазме крови не выявлено. Раны зажили первичным натяжением. Нормализация стула к 3—4-му дню произошла у 12 детей; у б детей, после обширных резекций толстой кишки, возникла необходимость в восстановительном лечении более длительное время. Средняя продолжительность лечения в стационаре после операции составила 13,5 дней.

У 2-х (10%) больных этой группы развились послеоперационные осложнения. У одного больного с субтотальной формой болезни Гиршпрунга, произошла перфораций ободочной кишки с развитием перитонита, нагноение послеоперационной раны и формирование наружного толстокишечного свища. Перфорация толстой кишки обусловлена ишемическим состоянием оставшихся отделов толстой кишки в результате ее недостаточного кровоснабжения. У одного ребенка с абсцессами печени отмечалось более напряженное течение послеоперационного периода. Описанное осложнение к применению пробиотика отношения не имеет. Переносимость препарата бифидумбактерин - форте у всех больных была хорошей, аллергических реакций не отмечено. Отмены препарата не проводили.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ КОММЕРЧЕСКИМ БИФИДУМБАКТЕРИНОМ

Контрольная группа состояла из 20 детей с хирургической патологией кишечника, сравнимой с опытной группой. В возрасте от 3 мес. до 1 года было 3 детей, от 1 года до 3-х лет — 8, от 3-х лет и старше — 9 детей. В этой группе были дети с пороками развития толстой кишки (13 детей), аноректальными пороками — 6 и травмой прямой кишки — 1 ребенок. Сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта до операции отмечались у 16 детей и почти соответствовали по нозологии основной группе. Тяжелые формы течения заболеваний при поступлении отмечены у 6 детей, среднетяжелое и легкое течение определено у 14 детей.

Все 20 детей этой группы оперированы. У 8 выполнены резекции толстой кишки с наложением толстокишечных анастомозов, у 4-х — проведены операции анопроктопластики и леваторосфинкеропластики, у 5 детей — ликвидированы колостомы путем наложения кишечных анастомозов, у 3-х — созданы лечебные колостомы. У всех детей, обследованных до операции, выявлен выраженный дисбиоз кишечника с преобладанием условно-патогенных микроорганизмов.

Терапевтическая эффективность применения коммерческого бифидумбактерина определялась по динамике клинических признаков, данных лабораторного и бактериологического исследований. У 11 (55%) детей этой группы ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника после резекции участков толстой кишки (отхождение газов, стул, отсутствие застоя в желудке, уменьшение болей в животе) соответствовало таким показателям в опытной группе, но с задержкой динамики улучшения состояния на 2—3 дня. На такое время задерживался перевод больных на полное энтеральное питание. К 4—5-м суткам после операции нормализовалась температура тела. У больных, которых оперировали на отключенном кишечнике (анолроктопластика), различий в основных параметрах клинических показателей в сравнении с опытной группой (где изучали бифидумбактерин - форте) не было. Раневой процесс протекал без осложнений. Положительная динамика отмечалась в общих и биохимических анализах крови. Среднее пребывание в палате интенсивной терапии составило 3,5 дня.

Формирование нормального стула по окончании лечения коммерческим бифидумбактерином отмечено только у 6 (30%) детей. Средний послеоперационный койко-день у этих детей составил 15 дней.

У 4-х (20%) детей этой группы возникли осложнения, связанные непосредственно с операцией. Двое детей имели нагноение участков послеоперационных ран, у одного ребенка на 6-е сутки после операции развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость, для ликвидации которой потребовалась повторная операция. Еще у одного ребенка была эвакуирована гематома в области раны. Таким образом, из 4-х случаев осложнений у 2-х детей имелись нагноения. К 5-м суткам после операции ликвидировался парез кишечника и уменьшались боли. Выздоровление этих детей наступило на 5—6 дней позже, чем при применении бифидумбактерина - форте; они требовали назначения или смены антибактериальных препаратов. После окончания курса применения коммерческого бифидумбактерина полной нормализации кишечной флоры не наступило ни у одного больного.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ, ПОЛУЧАВШИХ ПЛАЦЕБО ВМЕСТО ПРОБИОТИКОВ

Эта группа состояла из 20 детей. Основным методом лечения был оперативный (хирургический) в сочетании с базисной терапией без применения пробиотиков. В возрасте от 3-х мес. до 1 года лечилось 2-е детей, от 1 года до 3-х лет — 9, от 3-х лет и старше — 9. Больных с пороками толстого кишечника было 12 детей, с аноректальными пороками — 7 и с травмой прямой кишки — 1 ребенок. У 7-х детей выполнены радикальные операции с резекцией толстой кишки и наложение кишечных анастомозов, у 5 — проведены операции закрытия колостом путем создания толстокишечных анастомозов без резекции кишечника, у 5 детей — апопроктопластика и у 3-х сформированы лечебные колостомы. Сопутствующие заболевания выявлены у 16 (80%) обследуемых детей. Тяжелая форма течения заболевания до операции зафиксирована у 4-х детей, средняя и легкая формы — у остальных детей в равном соотношении. При первичном бактериологическом обследовании микроэкологические изменения в кишечнике больных детей соответствовали таким изменениям в двух первых группах и зафиксированы у всех 20 детей.

У 8 (40%) больных, перенесших операции, восстановление нормального пассажа по желудочно-кишечному тракту наступало на 4—5-е сутки. У них сохранялся застой в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, отмечались позывы на рвоту, более длительно удерживалась повышенная температура тела (до 7 суток). Парез кишечника и боли в животе сохранялись до 7 суток. Затягивался перевод на полное энтералъное питание до 5—б суток. Состояние больных требовало применения дополнительных лечебных мер по стимуляции перистальтики (клизмы, инъекции раствора прозерина, электропроцедуры, обезболивание). Изменения показателей водно-электролитного обмена обусловили более продолжительное применение постоянной медикаментозной коррекции.

У 4-х (20%) больных после операции возникли осложнения: у 2-х детей — ранняя спаечная кишечная непроходимость. Им потребовались повторные операции.

У 18 больных раны зажили первичным натяжением. Воспалительных изменений в анализах крови не выявлено. Формирование нормального стула наступило только у 5 (25%) де ей на 5—6 день. У остальных стул оставался неустойчивым в течение всего времени нахождения в стационаре. Среднее пребывание в больнице после операции удлинилось до 16,3 дней. У 2-х детей было обнаружено нагноение послеоперационной раны, которое характеризовалось интоксикацией, лихорадкой, усилением пареза кишечника. После хирургического лечения осложнений состояние больных улучшилось.

ИССЛЕДОВАНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА

При проведении микробиологических исследований фекалий больных до и после введения препаратов пробиотиков осуществляли идентификацию и количественное определение бифидобактерий, лактобацилл, кишечных палочек, в том числе гемолитических и со слабо выраженными ферментными свойствами, условно-патогенных энтеробактерий, гемолитических стафилококков и грибов рода Candida. До лечения во всех группах микроэкологические изменения выявлены у 100% больных.

Количество бифидобактерий в фекалиях составило < 105 м.к./г (микробных клеток в 1 г фекалий) у 42-х обследованных, у остальных 18 человек этот показатель не превышал 106 м.к./г (микробных клеток — м.к. — в 1 г (лактобактерий: 106 м.к./г у 36 и 10м.к./г — у 24-х больных).

Общее уменьшение количества кишечных палочек, ниже 106 м.к./г выявлено у 9 больных; в остальных случаях этот показатель колебался в пределах 106—108 м.к./г. Из них в 67% высевались кишечные палочки с измененными свойствами (гемолизирующие, измененная ферментация).

Условно-патогенные микроорганизмы группы энтеробактерий выявлены в различных ассоциациях и с высоким титром, выше 103 м.к./г, у 51 ребенка (85%).

При применении бифидумбактерина - форте в группе 1 после окончания лечения отмечено увеличение содержания в кале бифидобактерий более 108 м.к./г у 6 и более 109 м.к./г у 13 больных (Р<0,05). Лактобациллы обнаруживали в количестве 107 м.к./г у 14 больных, у 6 человек этот показатель оставался на уровне > 106 м.к./г. Необходимо отметить, что увеличение количества лактобацилл в кале у детей практически во всех случаях совмещалось с увеличением числа бифидобактерий на один-два порядка. Содержание кишечных палочек нормализовалось у всех детей, при этом процент палочек с измененными свойствами снизился до 15 (Р<0,05).

Удельный вес условнопатогенных микроорганизмов (энтеробактерий и гемолизирующих стафилококков) с исходного уровня (85%) уменьшился после применения бифидумбактерина-форте до 35%, при этом их количественное содержание выше 103 м.к./г регистрировали только у 3-х больных (15%).

Тенденции к снижению высеваемости грибов рода Candida не отмечалось.

Таким образом, в результате применения препарата был достигнут уровень нормализации (более 109 м.к./г) бифидофлоры в 100% , лактобацилл (более 108 м.к./г) — в 70% случаев. Содержание кишечных палочек нормализовалось в 100% случаев значительным уменьшением до 15% эшерихий с измененными ферментными свойствами.

Число больных, у которых высевали условнопатогенные бактерии, уменьшилось до 35% с тенденцией к снижению количественного содержания условнопатогенных бактерий.

В контрольной группе 2, где применяли коммерческий бифидумбактерин, повышение содержания бифидобактерий после окончания приема препарата до 107 м.к./г было достигнуто у 14 больных и до 108 м.к./г в 6 случаях. Если за норму для детей принимать показатель 108 м.к./г, то коррекция микробиоценоза по бифидофлоре составляет 30% (Р<0,05).

Содержание лактобацилл после завершения лечения по сравнению с исходным существенно не изменилось и составляло 105—106 м.к./г у 12 больных и 107 м.к./г у 8 больных, а кишечных палочек по сравнению с исходным нормализовалось до показателя выше 106 м.к./г в 100% случаев и составило >106 м.к./г у 12 больных и от 107 до 108 м.к./г у 8 больных. Удельный вес условно-патогенных микроорганизмов в группе не снизился, но наблюдали заметное уменьшение количественного показателя. Так, содержание клебсиелл только в 2-х случаях сохранилось выше103 м.к./г, гемолизирующих стафилококков у 2-х больных. Содержание грибов рода Candida по сравнению с исходным не изменилось.

Таким образом, в результате применения коммерческого бифидумбактерина был достигнут уровень нормализации бифидофлоры >108 м.к./г в 30% случаев, лактобацилл >107 м.к./г в 40% случаев с определенной тенденцией к увеличению.

Содержание кишечных палочек нормализовалось в 100% случаев по нижней границе нормы (106 м.к./г) с тенденцией к увеличению показателя. Количество эшерихий с измененными ферментными свойствами снизилось до 20% по сравнению с исходными 67%. Содержание условнопатогенных микроорганизмов тенденции к снижению не имело, однако наблюдалось уменьшение количественного показателя до 103 м.к./г в 75% случаев. В группе, получавшей плацебо, к концу лечения существенного повышения содержания бифидофлоры и лактофлоры не наблюдали.

Показатели содержания эшерихий в фекалиях больных изменились в сторону повышения и достигли 106 м.к./г в 70% и выше 107—108 м.к./г в 30% случаев. Уменьшение количества кишечных палочек с измененными свойствами не наблюдалось. Удельный вес условно-патогенных микроорганизмов и их количественные характеристики не изменились.

Наблюдали повышение содержания грибов рода Candida по сравнению с исходным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основе полученных данных сравнительного исследования можно отметить более высокую клиническую эффективность бифидумбактерина - форте. Это положение подтверждается тем, что применение нового пробиотика наряду с другими лечебными мерами у детей с врожденными пороками и заболеваниями кишечника и аноректальной зоны позволило добиться оптимального течения ближайшего послеоперационного периода, уменьшения количества послеоперационных осложнений, сокращения сроков пребывания, как в отделении интенсивной терапии, так и в стационаре. Положительное влияние препарата на микробиоценоз кишечника способствовало более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и сокращению периода адаптации оперированного кишечника.

Клиническая апробация препарата бифидумбактерина - форте позволяет рекомендовать его к практическому применению у детей с врожденными пороками и заболеваниями кишечника как с целью подготовки к операции, так и в ближайшем и отдаленном периодах после операции у детей трехмесячного возраста и старше.

Обоснованным может быть применение препарата у больных с высоким риском послеоперационных осложнений с включением антибиотиков в схему предоперационной подготовки и лечения после операции.

ПРИМЕР ПРИМЕНЕНИЯ БИФИДУМБАКТЕРИНА-ФОРТЕ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Больным с хирургической патологией кишечника препарат назначают внутрь за 5 суток до намеченной операции. Детям от 3 мес. до 1 года по 5 доз один раз в день, от 1 года до 3 лет по 10 доз в день в один прием, от 3 лет и старше по 15 доз однократно в день. Препарат больным вводят через 15—20 мин после приема жидкой пищи, а детям до 1 года — во время кормления.

За двое суток до операции назначают бесшлаковую или малошлаковую диету, по объему жидкости соответствующую физиологическим потребностям больного. Одновременно с диетой проводят деконтаминацию кишечника метронидазолом (метрогил, трихопол) из расчета по 25 мг/кг в сутки. Механическую очистку кишечника проводят с помощью очистительных или сифонных клизм с 1%-ным раствором хлористого натрия. Дополнительно дают слабительные средства: масло вазелиновое, магнезиальное молоко, гуталакс, кафиол и др.

При выраженной интоксикации проводят инфузионную терапию с учетом коррекции выявленных нарушений: назначают полное или частичное парентеральное питание, деэинтоксикационное лечение, корректируют водно-электролитный обмен, при необходимости проводят антибактериальную терапию.

После хирургического вмешательства больным назначают полное парентеральное питание в течение 2—4-х суток, симптоматическую терапию. Антибиотики в послеоперационный период применяют в течение 5—7 суток, при необходимости. Для этого используют комбинацию аминогликозидов с полусинтетическими препаратами пенициллинового ряда.

Наряду с назначенным лечением параллельно проводят коррекцию микробиоценоза кишечника бифидумбактерином - форте. С момента появления перистальтики кишечника и уменьшения застойного содержимого в желудке препарат применяют через рот. Курс лечения после операции продолжают на протяжении 9—10 дней.

В случаях появления послеоперационных осложнений и ухудшения самочувствия больных курс лечения продлевают до нормализации состояния.

 


Производство и система менеджмента качества АО "Партнер" сертифицированы на соответствие требованиям стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2015 (ISO 9001:2015) и международного стандарта ISO 9001:2015.
Copyright © АО "Партнер".
При полном или частичном использовании материалов, ссылка на www.partner.com.ru обязательна.