О КОМПАНИИ НОВОСТИ КОНТАКТЫ ГДЕ КУПИТЬ


Микрофлора Почему ФОРТЕ Дисбактериоз

 

Новые подходы лечения детей, больных иерсиниозами

Л.В Феклисова, М.А. Сафронова, Т.В. Мацулевич, Л.В. Титова, Н.С. Матвеевская
МОНИКИ, Москва; СГМУ, Архангельск

Новые лекарственные препараты, выпуск 12, Москва, 2005, С. 52-60

Иерсиниозы – группа зоонозных инфекций – псевдотуберкулез и иерсиниоз, вызываемых бактериями рода Yersinia. Характеризуются сходством этиологических, патогенетических, патологоанатомических, эпидемиологических особенностей и многообразием клинических проявлений с поражением пищеварительного тракта.

Заболевания распространены повсеместно с более высоким уровнем в экономически развитых регионах. Наличие определенного социально-экологического комплекса  определяет частоту и характер заболеваемости этими инфекциями. Хотя источниками инфекций являются многие виды теплокровных животных, для человека опасность, прежде всего, представляют обычно грызуны, их выделения. В условиях городов с наличием крупных овощных баз и хранилищ, парниковых хозяйств, молочных ферм, мясо- и птицеперерабатывающих производств обитание в помещениях популяции зараженных грызунов обусловливает обсеменение пищевых продуктов и создает эпидемическую угрозу для распространения иерсиниозов среди населения. На всех этапах технологических процессов изготовления, хранения, заготовки и доставки продукции имеется возможность контаминации иерсиниями Y. Pseudotuberculosis и Y. Enterocolitica, достигающая 5-20% [1, 3, 6, 8].

Псевдотуберкулезом и иерсиниозом могут заболеть лица различного возраста, но в 3-4 раза чаще болеют дети.

Неосведомленность практических врачей о иерсиниозах, многообразие клинических проявлений обуславливают частоту (2/3 случаев) постановки ошибочного диагноза при направлении в стационар. Недостаточный процент бактериолоческого выявления иерсиний в исследуемых робах фекалий, довольно поздний гуморальный ответ с максимальной продукцией специфических иммуноглобулинов (с 4-5 недели до 6-8 мес.) дополняют трудности диагностики иерсиниозов (окончательный диагнозиерсиниоза и псевдотуберкулеза базируется на лабораторном подтверждении).

Проведение клинической дифференциальной диагностики представляет сложности на различных этапах болезни. При выраженном токсикозе начального периода следует дифференцировать с тифопаратифозными заболеваниями, при поражении билиарной системы – с вирусными гепатитами, при наличии кишечных расстройств – с острыми кишечными инфекциями, при синдроме экзантемы – со скарлатиной, корью, краснухой.

Серьезные затруднения возникают при выявлении отличий абдоминального синдрома при иерсиниозах от иной природы аппендицита, гнойного мезаденита. Позднее, при возникновении сочетанных нарушений сердечнососудистой деятельности и артралгий возникает необходимость исключения системных заболеваний с поражением соединительной ткани. Сложности клинического распознавания приводят к ошибочному назначению неадекватных терапевтических средств. Однако даже при использовании общепринятого антибактериального лечения большинство авторов сообщают о возникновении рецидивов, обострений сопутствующей хронической патологии, частом развитии ОРВИ. Все отмеченное подтверждает необходимость разработки новых терапевтических подходов.

В настоящее время особое значение придается рациональному использованию лекарственных средств, а с учетом детского контингента – максимально щадящим методам. Однако система оценок и объективная информация о полученной эффективности лекарств не всегда совершенна, поэтому отсутствуют утвержденные формуляры. Это положение относится и к иерсиниозной инфекции у детей.

В настоящей работе представлены данные по оценки включения пробиотиков в терапию иерсиниозов в сравнении с результатами традиционного лечения. Все исследования проведены в рандомизированных группах с учетом возраста, преморбидного состояния, этиологии, этиологии, степени тяжести процесса, дня начала терапии [2, 4, 5, 7].

Под наблюдением находилось 100 детей, лечившихся в стационаре. Во всех случаях диагноз иерсиниозной инфекции подтвержден положительными результатами лабораторного исследования, позволившими идентифицировать в 58% случаев псевдотуберкулез, в 38% - иерсиниоз и в 4% - mixt-инфекцию (сочетание иерсиниозной инфекции с шигеллезом [3] или сальмонеллезом [1]).

В эпиданамнезе всех больных имелись указания об употреблении сырых овощей, предположительно инфицированных иерсиниями, и о связи с грызунами – более чем в третьей части всех случаев.

У большинства детей диагностирована среднетяжелая форма (73%), реже тяжелая (7%), или легкая (20%). Возраст больных колебался от 3 до 12 лет с преобладанием школьников (68%).

В числе сопутствующих заболеваний в диагнозе отмечены анемия, аллергические проявления, ОРВИ, отит, в том числе в 12% два отягощающих фактора.

У всех больных заболевание начиналось остро, с повышения температуры до фебрильных и гипертермических цифр. В общетоксическом синдроме доминировали вялость, общая слабость, снижение аппетита, бледность кожных покровов.

На 2-3-й день общетоксического синдрома у 55% появился синдром своеобразной экзантемы, преимущественно мелкоточечной. В 5% диагностирована узловатая эритема, в виде отдельных плотных элементов, локализирующихся на передней поверхности голени. Несколько чаще (17%) обнаружены симптомы “перчаток”, “носков”, ”капюшона”.

В общетоксическом периоде обращали внимание частота встречаемости гиперемии зева (обычно фарингит – 83%), реже ангин (11%), склерита, конъюнктивита (38%) и лимфаденопатии (63%), как правило, полиаденита.

Для больных иерсиниозной инфекцией были также свойственны гепатомегалия (77%), абдоминальный  синдром (72%), изменение характера испражнений (39%) и жалобы на артралгии (22%) обычно в локтевых, коленных, тазобедренных суставах.

В зависимости от типа возбудителя, вызвавшего иерсиниозную инфекцию (Y.pseudotuberculosis или Y.Enterocolitica 03 и 09), а также степени тяжести процесса и возраста больных определены ряд особенностей.

Хотя первоначальный общетоксический синдром с высокой температурой наблюдался у всех больных, выраженность его определялась степенью тяжести процесса. Частота симптомов – экзантемы, полиаденита, гепатомегалии, особенно в сочетании со спленомегалией, склерита прямо пропорционально нарастала по мере тяжести. Такие клинические проявления, как экзантема, абдоминальный синдром и кишечные расстройства имели различие в частоте у больных псевдотуберкулезом:  у 76% кожные высыпания возникали при псевдотуберкулезе (в 33% - при иерсиниозе), а развитие абдоминального и кишечного синдромов в связи с этиологией имели обратную зависимость. Кроме того, у больных иерсиниозом, обусловленным серотипом О9, клинические проявления многих признаков по сравнению с иерсиниозом О3, были значительно тяжелее, в связи с чем чаще устанавливали тяжелые формы.

У детей младшего возраста (до 7 лет) иерсиниозная инфекция чаще протекала с высокой температурой, рвотой, гепато- и спленомегалией, расстройствами стула. У школьников чаще регистрировались артралгии, боли в животе.

Отмеченный в литературе как частый признак – лейкоцитоз в анализах периферической крови – обнаружен в половине случаев, более характерными были наличие выраженного сдвига в гемограмме и ускоренные показатели СОЭ. В 24% в анализах мочи найденыкратковременные признаки (только в начальном периоде) протеинурии и небольшой лейкоцитурии.

Изучение микрофлоры кишечника показало, что отклонение в её качественных и количественных показателях были самым частым признаком патологии, обнаруживаемой в 100% случаев. При характеристики облигатной микрофлоры обращало на себя внимание угнетение её обычных представителей, снижение количества кишечной палочки, бифидо- и лактобактерий. Общее количество кишечной палочки составило 217,8±29,6. Содержание бифидобактерий было снижено в 66%, в том числе в трети случаев не обнаруживались совсем (при определении с разведения 104). Уровень лактобактерий был снижен в 100%, в том числе не обнаружены (с разведения 105) у 68%. В содержании условно –патогенных микроорганизмов также выявились нарушения: повышенное количество кишечной палочки с гемолизирующими свойствами (7%), обнаружены энтеробактер, цитробактер или золотистый стафилококк в 10% и грибы рода Candida  в 20% случаев.

Количественное содержание рассматриваемых показателей микрофлоры прямо пропорционально угнеталось в связи со степенью тяжести процесса и возрастом больных и не зависело от типа возбудителя иерсиниозов.

Как известно нормальная микрофлора выполняет такие необходимые для человеческого организма функции, как защитная, участие в пищеварении, стимуляция иммунитета, прежде всего местного звена. Последнее особенно важно при иерсиниозах, так как страдает макрофагальная защита и снижен уровень секретного иммуноглобулина А, в 100% случаев обнаружено нарушение микрофлоры кишечника.

Все сказанное объясняет необходимость включения пробиотиков в терапию больных иерсиниозами.

В последнее десятилетие исследования по изучению пробиотиков оживились в связи с разработкой новых направлений в конструировании. Последнее касается использования современных технологий, применения новых штаммов, дополнения иными компонентами. Поскольку в педиатрической практике признана целесообразность использования бифидосодержащих препаратов, был применен один из новых отечественных пробиотиков – бифидумбактерин форте. Препарат представляет собой лиофильно высушенные бифидобактерии штамма В Bifidum №1, сорбированные на частичках активированного угля. Один порошок содержит 5×107 КОЕ на носителе и 0,85 лактозы. Бифидумбактерин форте успешно применялся в лечении детей, больных ОКИ и не использовался при иерсиниозах.

Больные иерсинизом включали две группы, не имевшие статистически достоверных отличий по возрасту, этиологии, степени тяжести, отягощенности преморбидного состояния и дню поступления (сроку начала лечения).

Группе из 50 больных иерсиниозными инфекциями при поступлении в традиционную терапию включили бифидубактерин форте по 1 порошку (5 доз) 3 раза в день за 30 мин. До еды в течение 8-10 дней. Группа сравнения из 50 детей препарат не получала. Больные иерсиниозами легкой формы антибактериальную терапию не получали.

Оценку результатов включения в комплексную терапию больных иерсиниозами бифидумбактерина форте проводили на основании учета продолжительности симптомов в обеих группах, внесенных в специально разработанные карты. Сравниваемые данные обработаны параметрическим методом вариационной статистики. Разницу между сравниваемыми величинами считали достоверной при значении р<0,05.

Продолжительность клинических исследований у больных обеих групп представлена в табл. 1.

Таблица 1

Средняя продолжительность (в днях) симптомов иерсиниозов у больных основной (n=50) и контрольной групп

Клинические признаки

Группы больных

Основная группа

Контрольная группа

Частота встречаемости, %

Продолжительность, дней

Частота встречаемости, %

Продолжительность, дней

Интоксикация

100,0

3,7±0,2*

100,0

4,2±0,1

Фебрильная температура

100,0

5,4±0,1*

100,0

6,4±0,2

Рвота

 

0,7±0,1*

 

1,8±0,2

Сыпь

60,0

5,6±0,1*

50,0

7,1±0,5

Узловая эритема

4,0

16,0±1,2*

6,0

27,3±1,1

Артралгии

20,0

2,6±0,3

24,0

3,1±0,6

Лимфаденит

58,0

6,2±0,2

64,0

5,8±0,2

Фарингит

84,0

6,2±0,2

82,0

6,5±0,3

Ангина

10,0

6,4±0,3

10,0

6,2±0,2

Абдоминальные боли

78,0

2,2±0,2*

68,0

4,1±0,4

Гепатомегалия

84,0

9,5±0,2

58,0

9,8±0,4

Спленомегалия

10,0

9,2±0,4

8,0

8,7±0,2

Нарушение стула

36,0

3,5±0,3*

42,0

4,7±0,4

Признаки интоксикации, наблюдавшиеся в 100,0 случаев, исчезли у больных основной группы через 3,7±0,2 дней, в контрольной сохранялись достоверно дольше - 4,2±0,1. Достоверные различия отмечены и в отношении таких токсических проявлений, как высокая температура, рвота.

Воспалительные изменения ротоглотки (фарингит, ангина) в сроках их проявлений не имели достоверных отличий. Следует заметить, что одновременно обследования на наличие других возможных возбудителей поражения верхних дыхательных путей не проводилось, природа последних могла иметь и смешанную их этиологию.

Аллергические проявления в виде сыпей исчезали быстрее. Достоверные отличия в пользу больных, получавших пробиотик, отмечены в отношении краткости признаков поражения пищеварительного тракта – абдоминальных болей, нормализации кишечного синдрома.

Позитивное влияние пробиотика наблюдалось в отношении детоксикационной функции печени. Отличия в сокращении сроков гомеопатии, хотя и обнаруживали тенденцию к более быстрому исчезновению, однако достоверность не была установлена. Вместе с тем при исследовании функцилнальных печеночных проб (уровень билирубина, содержание фермента аланинтрансферазы) подтверждена положительная достоверная динамика у получавших бифидумбактерин форте (табл. 2)

Таблица 2

Средние биохимические показатели крови в основной группе и группе сравнения до и после лечения

Признак

Основная группа

Контрольная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения
Билирубинемия, мк/л 33,3±1,7 16,3±0,7* 26,3±0,5 19,4±0,4*
АЛТ ед./л 90,8±5,6 27,2±4,3* 88,9±18,1 38,8±5,1
АСТ ед./л 71,1±4,3 26,4±2,6 72,5±15,6 24,3±3,8

* р<0,05

Об этом же свидетельствовали данные УЗИ билиарной системы: сокращение размеров печени, уменьшение нарушений ЭХО-генности её структур. По всей видимости, укороченные сроки проявлений общетоксического синдрома, тенденция к восстановлению деятельности печени нашли отражение в достоверное большем повышении содержания гемоглобина и уменьшении проявлений аллергизации по гемограмме (достоверное снижение процентного содержания эозинофилов, табл.3).

Таблица 3

Показатель гемограммы у наблюдаемых групп больных

Показатель

Основная группа

Контрольная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения
Количество эритроцитов, 1012/л 3,8±0,2 4,1±0,1 3,7±0,2 3,9±0,2
Гемоглобин, г/л 100,2±0,8 113,0±0,5* 109,3±0,8 111,1±1,2*
Эозинофилы, % 5,7±0,5 2,8±0,3* 4,8±0,6 4,7±0,4*
Лейкоцитоз, 109/л 14,1±0,3 7,3±0,1 11,8±0,7 7,8±0,4
СОЭ, мм/ч 22,5±1,2 10,8±0,4 18,1±1,2 9,8±0,6

* р<0,05

Применение бифидосодержащего пробиотика способствовало не только нормализации уровня бифидобактерий кишечника, но и восстанавливало содержание ОККП, лактобактерий, условно патогенных микроорганизмов (табл. 4).

Показатели микрофлоры кишечника до и после лечения у детей основной и контрольной групп

Показатели микрофлоры

Основная группа, %

P1

Контрольная группа, %

P2

P3

до после до после
ОККП, абс. кол-во 228,3±37,9 279,4±13,6 <0,05 207,4±21,4 170,0,3±19,7 <0,05  
КП с гемолитич. св-вами >10% 14,0 2,0 <0,05 0 6,0   <0,05
Энтеробактер >105 2,0 0   0 10,0    
St. aureus >104 4,0 0   0 0    
Грибы р. Candida 22,0 4,0 <0,05 16,0 20,0   <0,05
Бифидобакт.≥ 105:              
отсутствие   4,0 <0,05 20,0 32,0 <0,05 <0,05
снижение уровня 30,0 0   28,0 30,0   <0,05
норм. показатель 34,0 58,0 <0,05 52,0 4,0 <0,05  
без изменения 36,0 30,0     34,0    
повышенный   8,0     0    
Лактобактер. ≥104:              
отсутствие 52,0 12,0 <0,05 42,0 48,0   <0,05
снижение уровня 12,0 10,0   32,0 30,0   <0,05
норм. показатель 36,0 48,0   26,0 0    
без изменения   30,0     22,0    

_________________

Примечание: Р3 – достоверное сравнение показателей при выписке больных основной и контрольных групп.

Характеризуя содержание указанных микроорганизмов в целом, состояние микробиоценоза у детей основной группы расценивали нормальным у 18% и как улучшение показателей – у 77%. В контрольной группе нормализация отсутствовала и у большинства отмечено ухудшение.

Нормализация и тенденция к ней основных показателей облигатных представителей микрофлоры сопровождались восстановлением функций последней. Так, средний уровень секреторных иммуноглобулинов при втором исследовании достоверно повысился только в группе получавших пробиотик. В контрольной группе перед выпиской отмечено снижение этого показателя.

В течение года после выписки из стационара наблюдалось 39 детей (21 – из основной группы, получавших бифидумбактерин форте, и 18 детей – из контрольной группы). Рецидив иерсиниоза диагностирован у 4% реконвалесцентов основной группы и у 16% детей контрольной группы. Астеновегетативный синдром, аллергические проявления, обострение хронической патологии выявлялись преимущественно в течение первого полугодия наблюдения и регистрировались несколько чаще в группе детей, лечившихся без приема пробиотика (76% против 67%).

Таким образом, иерсиниозы у детей характеризуются множественностью поражения органов и систем, различной степенью их выраженности и сопровождаются 100% нарушением микробиоценоза кишечника, прежде всего в виде резкого снижения уровня облигатных представителей микрофлоры и угнетения их функциональной деятельности. Коррекция показателей микрофлоры бифидосодержащим пробиотиком обусловила сокращение сроков проявления общетоксического синдрома, токсикоаллергических признаков и нарушений билиарной и пищеварительной систем, что документировалось нормализацией или отчетливым улучшением лабораторных показателей (микрофлоры кишечника, sigA, печеночных функциональных проб, уровня гемоглобина и содержания эозинофилов в периферической крови). Все отмеченное свидетельствует о том, что дисбактериоз кишечника у детей, больных иерсиниозами, является одним из патогенетических механизмов развития болезни. Включение корригирующей терапии пробиотиками способствует улучшению течения и исходов этой инфекции.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Городец А.В., Учайкин В.Ф. Иерсиниозы / Руководство по инфекционным болезням у детей. М., 2002. С. 621-636.
  2. Городец А.В., Бенионова С.Н., Седулина О.Ф. Значение пробиотиков в терапии иерсиниозов и острых кишечных инфекций у детей. / Материалы конф. “Современные научные проблемы инфекционной патологии у детей”. СПб., 2003. С.38.
  3. Дронина А.К. Клинические проявления поражения печени при иерсиниозах у детей и оценка эффективности этиотропной терапии/ Вопросы терапии инфекционных болезней у детей. М., 1990. С. 115-119.
  4. Fooks L.J., Fuller R., Gibson G.R. Prebiotics, probiotics and human gut microbiology // Int. Dairy J. 1999. Vol.9. №1. P. 53-61.
  5. Онищенко Г.Г., Алешкин В.А. Афанасьев С.С., Поспелова В.В. Иммунологические препараты и перспективы их применения в инфектологии. М., 2002. 607 с.
  6. Тихомирова О.В., Бехтерева М.К., Команцев В.Н. и др. Новые технологии в диагностике терапии и тактике этапного наблюдения иерсиниозной инфекции у детей. / Учебн. пособие. СПб., 2001. 32 с.
  7. Феклисова Л.В., Галкина Л.А., Ющенко Г.В. Эпидемиология, лабораторная диагностика, клиника, лечение и профилактика иерсиниоза и псевдотуберкулеза у детей: Метод. рекоменд. М. 1993. 26 с.
  8. Ющенко Г.В. Псевдотуберкулез и иерсиниоз: эпидемиологические и экологические аспекты / Материалы междунар. конф. “Инфекции обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез) и другие актуальные инфекции”. СПб. 2000. С. 2.

 


Производство и система менеджмента качества АО "Партнер" сертифицированы на соответствие требованиям стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2015 (ISO 9001:2015) и международного стандарта ISO 9001:2015.
Copyright © АО "Партнер".
При полном или частичном использовании материалов, ссылка на www.partner.com.ru обязательна.