Важность ликвидации инфекционного очага и синхронизированной коррекции нарушенной микрофлоры кишечника у больных шигеллезами

Шахмарданов М. 3., Бондаренко В. М., Исаева Н.П.
Российский государственный медицинский университет, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва

Журнал микробиологии, 1998, № 6, С. 71-73
 

Введение

В настоящее время не подлежит сомне­нию значимость нормальной микрофлоры пищеварительного тракта в обеспечении колонизационной резистентности кишеч­ника хозяина, т.е. защите слизистой кишки от адгезии и формирования на ее поверх­ности колоний патогенных и условно па­тогенных микроорганизмов [2]. Развитие инфекционного процесса в кишечнике приводит к нарушению качественного со­става и популяционного уровня основных представителей нормальной микрофлоры. Микроэкологические нарушения наблюда­ются при развитии острой кишечной ин­фекции, сопровождающейся усилением перистальтики, изменением рН в просвете кишечника и увеличением проницаемости капилляров, которые нарастают при лече­нии антибактериальными препаратами [3]. Указанные явления встречаются при ши­геллезах, в абсолютном большинстве слу­чаев протекающих на фоне микроэкологи­ческих нарушений кишечника, усугубляю­щихся в ходе течения инфекционного процесса, когда наблюдается прямая корре­ляция между степенью выраженности дис­биотического состояния кишечника и тя­жестью течения шигеллезов [5]. С другой стороны, общеизвестно, что тяжесть тече­ния инфекционного процесса, вызываемо­го шигеллами, связана с уровнем специфи­ческой эндотоксинемии, обусловленной ЛПС О-антигена энтеробактерий, сопро­вождающейся развитием каскада патофи­зиологических реакций [8, 9]. При этом нельзя не учитывать имеющиеся данные о возможности транслокации из просвета кишечника в циркуляторное русло липопо­лисахаридов грамотрицательных бактерий, усиливающих интоксикацию организма вплоть до развития синдрома диссемини­рованного внутрисосудистого свертывания (ДВС) [б]. Учитывая возрастание в после­дние годы количества тяжелых форм ши­геллезов, необходимость применения в ле­чении больных мощных антибиотиков, уг­нетающих нормальную микрофлору кишеч­ника, важным становится контроль ее со­стояния и учет популяционного уровня энтеробактерий, являющихся источником эндотоксинов.

Цель исследования - изучение в дина­мике терапии шигеллезных больных уров­ней специфической и неспецифической эндотоксинемии, их связи со степенью дисбиотических изменений в кишечнике при включении в схему лечения нового препарата - пробиотика бифидумбактерина-форте.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 60 больных шигеллезом Флекснера. У всех больных диагноз подтвержден бактериологически высевом коп­рокультуры Shigella flexneri 2а. У 40 больных отмечено среднетяжелое течение болезни, у 20 - тяжелое. Контрольную группу составили 40 чел, 20 из которых - здоровые доноры и 20 - группа сравнения, в которую вошли реконвалесценты, имевшие 3 - 4 степень дисбакте­риоза кишечника, переболевшие острыми рес­пираторными заболеваниями. Группа сравнения была необходима для анализа уровня неспеци­фической эндотоксинемии, определяемого в ИФА с помощью антител к Rе-гликолипиду Salmonella minnesota R595 [7]. Группы обследованных были сопоставимы по полу и возрасту. 20 больных шигеллезом с декомпенсированными нарушени­ями кишечной микрофлоры в периоде рекон­валесценции получали пробиотик бифидумбак­терин-форте по 5 доз 3 раза в сут в течение 5 - 7 дней (АО «Партнер», Москва).

У всех больных шигеллезом в остром периоде и в стадии реконвалесценции исследована микрофлора кишечника, состояние которой оценивали в соответствии с методическими рекомендациями [4]. У доноров и больных в соответствующие сроки определяли уровень специфических ЛПС О-антигенов (II и 3,4) в сыворотке крови методом ИФА [5]. По резуль­татам определения факторов II и 3,4 S.flexneri 2а судили о специфической эндотоксинемии. В периоде реконвалесценции у тех больных, у которых процесс завершился элиминацией факторов II и 3,4 шигелл, сыворотку крови исследовали на наличие Re-гликолипида с помощью ИФА [7]. Статистическую обработку полученных результатов проводили по общепри­нятым методам с использованием критерия Стьюдента.

Результаты

Исследование микрофлоры кишечника в остром периоде болезни обнаружило декомпенсированные нарушения 3 и 4 сте­пени у 75,0 ± 9,68% больных тяжелого течения и у 62,5 ±7,65% - среднетяжелого. На 3 нед болезни отмечалась тенденция к компенсации популяционного уровня би­фидо- и лактобактерий в составе нарушен­ной микрофлоры кишечника в обеих груп­пах, однако дисбиозы 3 и 4 степени сохра­нялись у 60,0 ± 10,95% больных тяжелого течения, что было достоверно выше анало­гичных показателей у больных со средней тяжестью болезни 30,0 ± 7,24% (р < 0,05).

Определение на 1 нед болезни уровня специфических О-антигенов S.flexneri 2а (II: 3,4) при тяжелом течении шигеллеза выявило их содержание в пределах 8,62 ± 0,92 мкг/мл, достоверно превышая анало­гичный показатель у больных со среднетя­желым течением - 2,88±0,74 мкг/мл (р< 0,01) (табл.). На 3 нед болезни отмечалось снижение уровней специфических О-анти­генов в сыворотке крови как при тяжелом течении (2,73 ± 0,51 мкг/мл), так и при среднетяжелом (0,92 ± 0,45 мкг/мл). Сле­дует отметить пролонгированное достовер­ное превышение показателей уровня ЛПС О-антигенов шигелл при тяжелом течении болезни по сравнению со среднетяжелым (р < 0,05).

Содержание специфических О-антигенов в сыворот­ке крови больных шигеллезом Флекснера (мкг/мл) (М+m)

Примечание.

а различия достоверны при сравнении показателей с аналогичными у больных среднетяжелого течения болезни в соответствую­щие сроки;

б различия достоверны при сравнении показателей с аналогичными у доноров.

Результаты исследования специфических О-антигенов в конце 3 - начале 4 нед болезни у 60% больных не обнаружили статистически достоверных различий по сравнению с контролем (донорской кро­вью).

Проведенный в периоде реконвалесцен­ции анализ общей эндотоксинемии (Re-­гликолипида) в ИФА с Re-антителами обнаружил достоверно более высокие по­казатели эндотоксина в сыворотке крови больных декомпенсированным дисбактериозом (2,25 ± 0,12 нг/мл) и реконвалесцен­тов группы сравнения (2,12 ± 0,1 нг/мл) по сравнению с больными, имевшими латен­тный и субкомпенсированный дисбактери­оз 1 - 2 степени - 1,56 ± 0,23 нг/мл (р < 0,05); у доноров - 1,1 ± 0,2 нг/мл.

Назначение реконвалесцентам шигелле­за с дисбиозами кишечника 3 - 4 степени бифидумбактерина-форте способствовало улучшению качественного состава и попу­ляционного уровня нормальной микрофло­ры у 80% (16 из 20) больных, в то время как у больных, не получавших пробиотик, улучшения микрофлоры не отмечалось; показатели уровня Re-гликолипида в ИФА составили 1,43 ± 0,33 нг/мл, достоверно не отличаясь от аналогичных у здоровых до­норов. Копрокультуры S.flexneri 2а у боль­ных после лечения бифидумбактерином­-форте не высевались.15% больных с деком­пенсированными нарушениями кишечной микрофлоры, не получавшие бифидумбак­терин-форте, в периоде реконвалесценции продолжали выделять S.flexneri 2а.

Обсуждение

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о прямой зависимости между тяжестью течения болезни, уровнем специфической эндотоксинемии ЛПС О-­антигена S.flexneri 2а у больных и глубиной нарушений микроэкологии кишечника. Тяжелое течение болезни, связанное, по-видимому, с массивной репродукцией шигелл в эпителии, обеспечивает более высокие уровни ЛПС их О-антигена в крови больных на фоне угнетения нормальной микрофлоры кишечника [5]. Микроэколо­гические нарушения снижают барьерную функцию слизистой кишечника и создают условия увеличенной проницаемости ка­пилляров для поступления токсинов ши­гелл в кровоток. Уровень и длительность наводнения ЛПС О-антигена возбудителя крови определяет, по-видимому, тяжелую форму течения шигеллеза. Не исключена также роль цитоэнтеротоксинов и токси­ческих белков наружной мембраны шигелл, детерминируемых собственной плазмидой вирулентности 140 mD [1].

Следует отметить, что у 79,2% больных с явлениями декомпенсированного дисбак­териоза кишечника в периоде реконвалес­ценции после отмены антибактериальной терапии сохранялись субфебрилитет, дис­пептические явления (неустойчивый харак­тер стула с наличием патологических примесей). Бактериологический анализ показал, что это могло быть обусловлено колонизацией слизистой кишечника ус­ловно патогенными энтеробактериями родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Providencia и др., которые поддер­живали повышенное поступление ЛПС их О-антигенов в кровоток, определяемое с помощью ИФА. Это в совокупности пре­пятствовало нормализации функций желу­дочно-кишечного тракта и репаративным процессам поврежденной слизистой, хотя развития транслоцированных условно па­тогенных микроорганизмов не происходи­ло. Данные ИФА свидетельствуют об уча­стии ЛПС условно патогенных энтеробак­терий в патогенезе заболевания и постши­геллезного состояния. После лечения би­фидумбактерином-форте наблюдалось улуч­шение состояния кишечной микрофлоры и снижение уровня эндотоксинов условно патогенных энтеробактерий в сыворотке крови больных.

Проведенные исследования показывают необходимость использования в комплек­сной терапии шигеллезов наряду с антибак­териальными средствами сорбентов и пре­паратов, корригирующих нарушения нор­мальной микрофлоры кишечника.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Бондаренко В.М. // Журн. микробиол. - 1996. - № 3. - С. 29 - 34.

2. Воробьев А.А., Абрамов И.А., Бондаренко В.М. // Вест. РАМН. - 1997. - № 3. - С. 3 - 7.

3. Малов В.А., Лак С.Г., Суджян Е.В. // Журн. микробиол. - 1994. - № 5. - С. 105 - 109.

4. Применение бактерийных биол. препаратов в практике лечения больных кишечными инфекц. Диагн. и лечение дисбактериоза кишечника. Метод. реком. МЗ СССР. - М., 1986.

5. Шахмарданов М.3., Бондаренко В.М., Лучшев В.И. и др. // Журн. микробиол. - 1997. - TW 2. - С. 64 - 66.

б. Hurley G.С. // С1in. Microbiol. Rev. - 1995. ­V. 8, No. 2. - Р. 268 - 292.

7. Kurstak Е. // Бюлл. ВОЗ. - 1985. - V. 63, No. 4. - Р. 118 - 139.

8. Schumаnn R.R., Rietschel Е. Т. // Antiinfect. Dгug. Chemother. - 1995. - V. 13, No. 2. - Р. 115 - 124.

9. Sears C.L., Кареr J.В. // Microbiol. Rev. - 1996. - V. 60. - Р. 167 - 215.